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Praxisübernahme und Konsiliartätigkeit des Arztes

Ärztliche Kooperationen nach einer Praxisübernahme
gewinnen zunehmend an Bedeutung

Ärztliche Kooperationen nach einer Praxisübernahme gewinnen zunehmend an Bedeutung. Jede Gesundheitsreform hat zum Ziel, die strikte Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu überwinden und die Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern zu stärken. Überraschend mag auf den ersten Blick erscheinen, dass Gesetze teilweise sogar eine Verpflichtung zur Kooperation vorsehen. Allerdings ist dies eine Reaktion des Gesetzgebers darauf, dass der Abbau von Sektorengrenzen neuen Wettbewerb schafft, der mitunter zu konfliktträchtigem Verhalten zwischen bisherigen Konkurrenten führen kann. In einem regulierten Gesundheitssystem sind Kooperationspflichten also weder abwegig noch neu: So ist zum Beispiel das Belegarztwesen ein gesetzlich vorgesehenes Kooperationsmodell, bei dem Krankenhaus und niedergelassener Arzt nur gemeinsam tätig werden können.

Berufsrechtliche Rahmenbedingungen

Die ärztlichen Berufsordnungen der Landesärztekammern setzen Grenzen für Kooperationen, um die Unabhängigkeit der Ärzte und das Patientenwohl zu schützen. Insbesondere ist jede Form von Zuweisung gegen Entgelt streng untersagt. Gemäß §31 Abs.2 der (Muster-)Berufsordnung dürfen Ärzte Patienten nur aus hinreichendem Grund an bestimmte Leistungserbringer - etwa ein kooperierendes Krankenhaus - verweisen.
Praxisübernahme und Konsiliartätigkeit des Arztes
Ohne ausdrückliche Nachfrage des Patienten ist eine Empfehlung nur zulässig, wenn sie aus Sicht des behandelnden Arztes aufgrund der speziellen Bedürfnisse des Einzelfalls besonders vorteilhaft ist. Andernfalls muss die uneingeschränkte Wahlfreiheit der Patienten gewahrt bleiben. Diese berufsrechtlichen Vorgaben stellen sicher, dass eine Kooperation nicht zur unlauteren Patientenlenkung missbraucht wird. Ergänzend zum Berufsrecht ist seit 2016 auch strafrechtlich verankert, dass Korruption im Gesundheitswesen verboten ist. Nach §299a Strafgesetzbuch (StGB) macht sich strafbar, wer als Angehöriger eines Heilberufs im Zusammenhang mit seiner Berufsausübung einen ungerechtfertigten Vorteil als Gegenleistung dafür fordert oder annimmt, dass er einen anderen im Wettbewerb bevorzugt.

Spiegelbildlich steht in §299b StGB die Bestechung von Heilberuflern unter Strafe. Diese Normen bedeuten für kooperierende Ärzte, dass finanzielle Absprachen mit einem Krankenhaus stets angemessen und Äquivalent von Leistung und Gegenleistung sein müssen. Unzulässig wären z.B. versteckte Zahlungen für Überweisungen oder Vorteile wie kostenlose Nutzung von Personal oder Geräten ohne angemessene Gegenleistung. Berufsrechtlich gelten solche Absprachen als Verstoß gegen das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt (§31 Abs.1 MBO-Ä; §73 Abs.7SGB V) und können zur Nichtigkeit des Kooperationsvertrages führen. Ärztekammern und Kassenärztliche Vereinigungen überwachen diese Regeln. Ärzte sollten daher bei Kooperationsverträgen stets prüfen, ob diese mit den Berufsordnungen vereinbar sind und keine unzulässigen wirtschaftlichen Verflechtungen begründen.


Sozialrechtliche Rahmenbedingungen

Berufsrecht Konsiliararzt
Für Vertragsärzte – also Ärzte mit Zulassung zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – bestimmen das Sozialgesetzbuch V (SGBV) und die Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) die Zulässigkeit von Kooperationen. Grundsätzlich verpflichtet die Zulassung dazu, die vertragsärztliche Tätigkeit vollzeitig auszuüben. Ein voll zugelassener Arzt muss seit Inkrafttreten des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) 2019 mindestens 25 Stunden wöchentlich als Sprechstunden anbieten.
Bei hälftigem Versorgungsauftrag reduziert sich diese Mindestsprechstundenzeit entsprechend auf die Hälfte. Diese Vorgaben stellen sicher, dass der Arzt seinem Versorgungsauftrag im Praxisbetrieb nachkommt. Neben der eigenen Praxis sind jedoch bestimmte Kooperationstätigkeiten explizit erlaubt. §20 Abs.1 Ärzte-ZV wurde durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz zum 1.1.2012 geändert, um starre Zeitgrenzen für Nebentätigkeiten zu beseitigen. Nach der aktuellen Fassung liegt ein Eignungshindernis für die Ausübung der Vertragsarzttätigkeit vor, wenn der Arzt aufgrund einer anderweitigen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit den GKV-Versicherten nicht mehr im erforderlichen Umfang persönlich zur Verfügung steht, insbesondere keine Sprechstunden zu den üblichen Zeiten anbieten kann.

Damit gibt es keine feste Stundengrenze mehr von z.B. 13 Stunden pro Woche, wie sie früher von der Rechtsprechung angenommen wurde. Vielmehr ist individuell zu prüfen, ob die Nebentätigkeit mit der Patientenversorgung vereinbar ist. Früher galt: Neben einem vollen Versorgungsauftrag durfte ein Vertragsarzt höchstens 13 Stunden pro Woche anderweitig ärztlich tätig sein (bei halber Zulassung 26 Stunden). Heute kommt es auf eine flexible Einzelfallbetrachtung an. Solange der Arzt trotz Nebenbeschäftigung genügend Zeit für seine GKV-Patienten aufbringt und die Mindestsprechstunden während der üblichen Zeiten gewährleistet, kann eine Nebentätigkeit auch über die alten Zeitgrenzen hinaus zulässig sein. Allerdings darf die Gesamtbelastung nicht so hoch werden, dass eine Übermüdung oder Überforderung des Arztes die Patientenversorgung gefährdet. In der Praxis zieht die Rechtsprechung weiterhin grobe Grenzen: Eine Gesamtarbeitszeit deutlich über etwa 52 Stunden pro Woche wird kritisch gesehen.

Integrierte Versorgungsverträge

Neben §20 Ärzte-ZV erwähnt das Gesetz weitere ausdrücklich erlaubte Kooperationen: Tätigkeiten im Rahmen von integrierten Versorgungsverträgen (§§140a ff. SGB V) oder in der ambulant-spezialfachärztlichen Versorgung (ASV, §116b SGB V) gelten nicht als Beeinträchtigung der vertragsärztlichen Versorgung. Das heißt, ein Arzt kann z.B. an einem strukturierten Kooperationsvertrag mit einem Krankenhaus teilnehmen, ohne seine Eignung als Vertragsarzt zu verlieren. Auch die Zusammenarbeit mit Krankenhäusern im Allgemeinen ist laut §20 Abs.2 Ärzte-ZV aus sozialrechtlicher Sicht mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar. Es besteht also sozialrechtlich grünes Licht für Kooperationen wie Konsiliartätigkeit, Belegarztwesen oder zeitweilige Anstellungen im Krankenhaus – unter der Voraussetzung, dass die vertragsärztliche Versorgung weiterhin sichergestellt ist.

Verfassungsrechtliche Aspekte

Sozialrecht Konsiliararzt
Das Grundrecht der Berufsfreiheit (Art.12 Abs.1GG) garantiert Ärzten die freie Ausübung ihres Berufs, unterliegt aber Schranken zum Schutz wichtiger Gemeinschaftsgüter wie der Gesundheit der Bevölkerung. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat wiederholt entschieden, dass Regulierungen im Vertragsarztrecht grundsätzlich zulässig sind, soweit sie dem Erhalt einer funktionierenden, flächendeckenden Gesundheitsversorgung dienen und verhältnismäßig sind.
Beispielsweise hat das BVerfG Zulassungsbeschränkungen in überversorgten Gebieten und Altersgrenzen auf den Prüfstand gestellt. Einen pauschalen Ausschluss von Ärzten über 55 Jahren von der Zulassung zur GKV-Versorgung erklärte das Gericht 2002 als unverhältnismäßigen Eingriff in die Berufsfreiheit. Hingegen werden Anforderungen wie Mindestsprechstunden, Residenzpflicht oder Kooperationspflichten in bestimmten Fällen als gerechtfertigt angesehen, solange sie dem Patientenwohl dienen. Ein aktuelles Beispiel ist ein Beschluss des BVerfG von 2016, der §19 Abs.3 Ärzte-ZV für nichtig erklärte. Die Regelung sah vor, dass eine Zulassung endet, wenn ein Arzt in einem überversorgten Gebiet seine Praxis aufgibt, ohne sie innerhalb einer bestimmten Frist nachzubesetzen.

Das BVerfG beanstandete diese starre Praxisaufgabe-Regel als unverhältnismäßig im Lichte der Berufsfreiheit, weil sie Ärzte unzumutbar in ihrer weiteren beruflichen Tätigkeit einschränkte. Diese Entscheidung verdeutlicht, dass gesetzliche Rahmenbedingungen für Praxisabgaben und Kooperationen sorgfältig austariert sein müssen. Kooperationsgebote – wie im Belegarztwesen – werden grundsätzlich als milder eingestuft, da sie die Berufsausübung eher gestalten als verhindern. Solange ein Arzt durch Kooperation seinen Patienten nutzenbringende Versorgung bieten kann und dabei keine Überforderung eintritt, sind moderate Einschränkungen (etwa begrenzte Nebentätigkeitszeiten oder bestimmte organisatorische Pflichten) verfassungsrechtlich akzeptabel.

Wichtige Kooperationsmodelle nach der Praxisübernahme

Konsiliartätigkeit (Konsiliararzt)

Die klassische konsiliarärztliche Tätigkeit besteht darin, dass ein niedergelassener Facharzt auf Bitte eines Krankenhauses hin einzelne stationäre Patienten begutachtet oder mitbehandelt, ohne beim Krankenhaus angestellt zu sein. Dieses traditionelle Konsil ist krankenhausrechtlich eindeutig zulässig. Der Konsiliararzt bleibt rechtlich selbständig und unterstützt das Klinikteam mit seiner Expertise, etwa für eine Zweitmeinung oder Spezialdiagnostik. Aus berufsrechtlicher Sicht gilt die Konsiliartätigkeit als Nebentätigkeit des Vertragsarztes, die – wie oben erläutert – zeitlich begrenzt ausübbar sein muss. In der Vergangenheit wurde diese Begrenzung mit 13 Wochenstunden (bei vollem Praxissitz) angegeben, heute ist sie flexibler zu handhaben, solange die Praxispflichten nicht leiden. Praktisch bedeutet dies: Ein Arzt mit voller Zulassung sollte seine Konsile so organisieren (z.B. abends oder an praxisfreien Nachmittagen), dass seine Sprechstunden für Kassenpatienten weiterhin ausreichend angeboten werden. Bei einem halben Praxissitz sind entsprechend mehr Konsiliarstunden möglich, da der Versorgungsauftrag reduziert ist. 

Belegarzttätigkeit

Belegarzt Tätigkeit
Ein Belegarzt ist ein niedergelassener Arzt, der eigene Patienten in einem Krankenhaus auf sog. Belegbetten stationär behandelt. Er hat keinen Arbeitsvertrag mit dem Krankenhaus, sondern belegt vertraglich vereinbarte Betten und nutzt die Klinik-Infrastruktur für seine Patienten. Dieses Modell erfordert eine enge Kooperation: Der Arzt muss die im Krankenhaus geltenden Abläufe einhalten, und das Krankenhaus stellt Personal, Räume und Grundversorgung bereit. Berufs- und sozialrechtlich ist das Belegarztwesen anerkannt und erwünscht, unterliegt aber ebenfalls gewissen Bedingungen. 
Er muss zudem sicherstellen, dass er trotz seiner stationären Tätigkeit seine ambulanten Patienten weiterhin ordnungsgemäß versorgt. Die Ärzte-ZV betont, dass ein Vertragsarzt ungeeignet ist, wenn durch Nebenbeschäftigungen die Versorgung seiner Patienten nicht mehr gewährleistet werden kann. Ein typisches Beispiel: Ein Chirurg mit eigener Praxis operiert als Belegarzt an bestimmten Vormittagen im Krankenhaus, hält aber an den übrigen Tagen und Nachmittagen genügend Sprechstunden in der Praxis ab. Gelingt dieser Ausgleich nicht, wäre die Belegarzttätigkeit nicht zulässig.

Honorararzt und Teilzeitanstellung im Krankenhaus

Neben Konsil und Belegarzttätigkeit haben Praxisinhaber die Option, temporär oder in Teilzeit für ein Krankenhaus tätig zu sein – als Honorararzt oder als angestellter Arzt. Ein Honorararzt im Krankenhaus erbringt ärztliche Leistungen für einen Klinikträger, ohne fest angestellt zu sein, typischerweise zur Überbrückung von Personalengpässen oder für spezielle Aufgaben. Anders als beim Konsil übernimmt der Honorararzt oft Hauptleistungen auf Station, etwa Dienste in der Notaufnahme oder OP-Einsätze, befristet für bestimmte Zeiten. Gesetzlich wurde diese Kooperationsform 2013 klargestellt: §2 Abs.1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) erlaubt Krankenhäusern, die Behandlung „auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte“ durchzuführen. Damit sind sowohl befristet angestellte Ärzte als auch selbständige niedergelassene Ärzte gemeint. Diese Änderung sollte Rechtssicherheit für den Einsatz von Honorarärzten schaffen. In der Praxis schließen Klinik und Honorararzt einen zivilrechtlichen Dienstvertrag, die Vergütung wird frei verhandelt (idR als Stunden- oder Tagessatz) und vom Krankenhaus bezahlt.

Wichtig: Obwohl Honorarärzte nicht im üblichen Sinne angestellt sind, unterliegen sie während ihrer Kliniktätigkeit den Weisungen des Krankenhauses in medizinischer Hinsicht und müssen die Berufsordnung sowie das Vertragsarztrecht beachten. Insbesondere dürfen auch Honorarärzte keine unzulässigen Vorteile für Zuweisungen vereinbaren. Zudem ist sozialrechtlich zu prüfen, ob tatsächlich eine selbständige Tätigkeit vorliegt – die Sozialgerichte werten Honorarärzte nämlich manchmal als sozialversicherungspflichtig Beschäftigte, je nach Grad der Eingliederung in den Klinikbetrieb. Daher sollten niedergelassene Ärzte bei Honorararzt-Tätigkeiten darauf achten, ihren Status (selbständig vs. scheinselbständig) klar zu regeln und ggf. Rücksprache mit Rentenversicherungsträgern zu halten.


Praktische Tipps für Konsiliarärzte

Frühzeitige Planung der Kooperation:
Wenn Sie nach der Praxisübernahme eine Zusammenarbeit mit einem Krankenhaus anstreben, planen Sie frühzeitig. Klären Sie mit der Klinik die gegenseitigen Erwartungen und schließen Sie schriftliche Verträge, die Aufgaben, Haftung, Vergütung und Kündigungsfristen regeln.

Arbeitszeit und Versorgung sicherstellen:
Achten Sie penibel darauf, dass Ihre Kooperationszeiten mit den Praxiszeiten vereinbar sind. Stellen Sie sicher, dass Sie die vorgeschriebenen Sprechstunden (bei vollem Sitz 25 Stunden/Woche) für Ihre Patienten anbieten. Legen Sie z.B. feste Wochentage für Krankenhausdienste fest und kündigen Sie geänderte Sprechstundenzeiten Ihren Patienten und der KV an.

Rechtliche Zulässigkeit prüfen:
Informieren Sie Ihre Kassenärztliche Vereinigung über geplante Nebentätigkeiten und holen Sie bei Bedarf Genehmigungen ein. So ist z.B. für die Belegarzttätigkeit ein Antrag bei der KV und die Anerkennung durch Krankenkassen erforderlich. Nutzen Sie die Beratung durch Kammern oder Fachanwälte, um sicherzustellen, dass Ihr Kooperationsmodell mit §?20 Ärzte-ZV konform ist und keine berufsrechtlichen Konflikte bestehen.

Vergütungsmodell transparent vereinbaren:
Legen Sie im Kooperationsvertrag genau fest, wie die Vergütung erfolgt. Bei Konsiliartätigkeit empfiehlt sich die Anlehnung an GOÄ-Ziffern, entweder pauschal pro Fall oder nach Einzelleistungen. Achten Sie darauf, dass Leistung und Gegenleistung ausgewogen sind– das Honorar soll Ihre Arbeit fair entlohnen, aber keinerlei versteckte Anreize für Überweisungen enthalten (Stichwort Anti-Korruption).

Haftung und Versicherung klären:
Stellen Sie sicher, dass für alle Tätigkeitsbereiche Versicherungsschutz besteht. Prüfen Sie mit Ihrer Berufshaftpflicht, ob konsiliarische oder belegärztliche Tätigkeiten mitversichert sind. In Klinikverträgen sollte geregelt sein, wer bei Behandlungsfehlern haftet und in welchem Umfang Sie in den Klinikversicherungsschutz einbezogen sind.
Praktische Tipps für Konsiliarärzte
Steuer- und sozialversicherungsrechtliche Aspekte beachten:
Einnahmen aus Nebentätigkeiten (Konsilhonorare, Honorararzthonorare) sind steuerpflichtig – lassen Sie sich steuerlich beraten, wie Sie diese optimal verbuchen. Achten Sie bei Honorararzttätigkeit darauf, ob die Deutsche Rentenversicherung eine Scheinselbständigkeit annehmen könnte. Ggf. kann ein Statusfeststellungsverfahren Klarheit schaffen, um Nachforderungen zu vermeiden.

Kommunikation und Transparenz:
Informieren Sie Ihre Patienten in geeigneter Weise über Ihre Kooperation (z.B. Aushang, Webseite), insbesondere wenn Sprechzeiten deshalb angepasst werden. Transparenz schafft Verständnis und Vertrauen. Auch innerhalb des Krankenhauses sollten Zuständigkeiten und Kommunikationswege klar definiert sein (z.B. Dokumentation Ihrer Konsilbefunde im Kliniksystem.

Unser Fazit für Ärzt:innen
Kooperationen nach der Praxisübernahme – ob in Form von Konsiliartätigkeit, Belegarztwesen oder anderen Modellen – bieten erhebliche Chancen, die Sektorengrenzen zu überwinden und die Patientenversorgung zu verbessern. Der Gesetzgeber hat in den letzten Jahren den Rahmen dafür erweitert und flexibilisiert. Gleichzeitig müssen Ärzte die rechtlichen Spielregeln beachten, damit die Zusammenarbeit reibungslos und konfliktfrei verläuft. Eine sorgfältige vertragliche Gestaltung, die Beachtung berufsrechtlicher Vorgaben und eine realistische Zeitplanung sind die Grundpfeiler für eine erfolgreiche Kooperation. Gerade im Hinblick auf anstehende Änderungen – wie die Novellierung der GOÄ – ist es klug, frühzeitig mit den Kooperationspartnern alle wichtigen Punkte zu besprechen und vertraglich festzuhalten. Weder Arzt noch Krankenhaus können heute sicher vorhersagen, welche Vergütungsregelung in Zukunft optimal sein wird.

Doch diese gegenseitige Ungewissheit bietet auch eine Chance: Wenn beide Seiten offen verhandeln und faire Lösungen anstreben, lässt sich eine Win-Win-Situation schaffen, die auf Vertrauen und Flexibilität beruht. Somit kann die Kooperation nach der Praxisübernahme nicht nur zur Verbesserung der Patientenbetreuung beitragen, sondern auch zu einer bereichernden beruflichen Weiterentwicklung für den Arzt werden – bundesweit und für alle niedergelassenen Ärzte, die bereit sind, neue Wege der Zusammenarbeit zu beschreiten.

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Dr. Sebastian Sattler
03.09.2024

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