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Digitale Patientenakte & Abrechnung - rechtlich auf der sicheren Seite

Die Digitalisierung hat längst in Arztpraxen Einzug gehalten – von der elektronischen Patientenakte bis zur digitalen Abrechnung. Damit einher gehen enorme Chancen für effizientere Abläufe und bessere Patientenversorgung. Doch auf dem Weg in die Praxis 2.0 dürfen Ärzt:innen die rechtlichen Leitplanken nicht außer Acht lassen. Insbesondere Datenschutz (Stichwort DSGVO – Datenschutz-Grundverordnung), Dokumentationspflichten und die Regeln der Privat- und Kassenabrechnung (GOÄ bzw. EBM) verdienen besondere Beachtung. Dieser Beitrag bietet einen juristisch fundierten Deep-Dive in die Themen Datenschutz in der digitalen Patientenakte, rechtssichere Dokumentation sowie GOÄ- und EBM-Abrechnung – inklusive der Haftungsrisiken bei Fehlern. So bleiben niedergelassene Ärzt:innen und medizinische Leitungskräfte rechtlich auf der sicheren Seite und können die Vorteile der Digitalisierung beruhigt nutzen.

DSGVO und digitale Patientenakte: Datenschutz als Fundament

Die digitale Patientenakte enthält hochsensible Gesundheitsdaten – ihr Schutz hat oberste Priorität. Gesundheitsdaten unterliegen dem Datenschutzrechtlichen Verbotsprinzip mit Erlaubnisvorbehalt: Gemäß DSGVO ist die Verarbeitung solcher Daten grundsätzlich verboten und nur in Ausnahmefällen zulässig. Jede Speicherung oder Nutzung von Patientendaten braucht also eine Rechtsgrundlage. In der Regel erfolgt die Verarbeitung im Behandlungsverhältnis auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO (Vertragserfüllung) und Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO (Behandlungszwecke durch Berufsgeheimnisträger) – somit ist keine gesonderte Einwilligung nötig, solange die Daten zur Behandlung und Abrechnung verwendet werden. Anders sieht es bei weitergehenden Verwendungen aus (z.B. für Forschungszwecke oder die elektronische Patientenakte der Krankenkassen): Hier ist oft eine ausdrückliche Einwilligung der Patient:innen erforderlich. Grundsätzlich gilt: Es dürfen nur die für den Zweck erforderlichen Daten erhoben und verarbeitet werden (Datenminimierung, Art. 5 Abs. 1 c DSGVO).

Technische und organisatorische Schutzmaßnahmen (TOM)

Sobald Patientendaten digital gespeichert werden, müssen Arztpraxen für ein dem Risiko angemessenes Schutzniveau sorgen (Art. 32 DSGVO). Zugriffsbeschränkungen (rollenbasierte Berechtigungen für Praxispersonal) und Verschlüsselung sensibler Daten sind heute Standard. Moderne Praxissoftware-Lösungen werben damit, höchste Sicherheitsstandards einzuhalten:

Nahaufnahme eines Auges im digitalen Scanprozess als Symbol für biometrische Erkennung in der medizinischen Digitalisierung

So betont etwa Doctolib als Anbieter digitaler Gesundheitsdienste, dass der Schutz von Gesundheitsdaten „Grundvoraussetzung“ sei – Daten würden DSGVO-konform ausschließlich auf sicheren Servern in Deutschland und Frankreich gespeichert, mit regelmäßigen externen Sicherheits-Audits (TÜV, ISO-Zertifizierungen). Zudem kommen aktuelle Verschlüsselungsverfahren und technische Sicherheitsmaßnahmen zum Einsatz, die laufend von IT-Expert:innen gepflegt und von unabhängigen Stellen geprüft werden

Als Praxisinhaber:in sollte man sicherstellen, dass die eingesetzte Software entsprechende Zertifizierungen und Datenschutz-Folgenabschätzungen vorweisen kann.

Auftragsverarbeitung und Patientenrechte:

Nutzt die Praxis einen externen Dienstleister für die digitale Patientenakte oder Terminverwaltung (z.B. Cloud-Lösungen wie Doctolib), ist unbedingt ein schriftlicher Vertrag zur Auftragsverarbeitung nach Art. 28 DSGVO abzuschließen. Darin wird festgelegt, dass der Dienstleister Daten nur weisungsgebunden und zweckgebunden verarbeitet. Wichtig: Die Verantwortung für die Patientendaten verbleibt bei der Praxis als verantwortliche Stelle – der Anbieter handelt lediglich als Auftragsverarbeiter. Die im System hinterlegten Daten dürfen demnach ausschließlich für den definierten Zweck (etwa Terminmanagement oder Dokumentation) genutzt werden.

Hand hält Smartphone mit Chatverlauf zwischen Patient:innen und KI-Chatbots – Symbolbild für digitale Kommunikation in der Arztpraxis

Patienten sind über den Einsatz solcher Dienste zu informieren (z.B. durch Aushang im Wartezimmer oder Hinweise in der Datenschutzerklärung der Praxis). Unbefugte Weitergaben der Daten sind tabu: Weder die Praxis noch der Dienstleister dürfen Patientendaten für andere Zwecke oder gar zu kommerziellen Zwecken verwenden. Doctolib etwa stellt klar, dass alle Daten bei der medizinischen Einrichtung verbleiben und keine Weitergabe zu kommerziellen Zwecken erfolgt; die Einhaltung der Datenschutzregeln wird regelmäßig unabhängig überprüft

Zusammengefasst sollten Praxen für eine DSGVO-konforme digitale Patientenakte folgende Punkte beachten:

Rechtsgrundlage prüfen: Verarbeitung nur im zulässigen Rahmen (Behandlung, Abrechnung) oder mit Einwilligung der Patient:innen.
Vertraulichkeit sicherstellen: Technische Zugriffsicherung (Passwort, 2-Faktor-Authentifizierung), Verschlüsselung der Patientendaten und Protokollierung von Zugriffen.
Vertragliche Absicherung: Abschluss von Auftragsverarbeitungsverträgen mit Software-Dienstleistern; Verantwortung und Kontrolle über Daten verbleiben beim Arzt.
Transparenz und Patienteneinwilligung: Patienten über digitale Verfahren informieren; bei freiwilligen Angeboten (z.B. elektronische Gesundheitsakte der Krankenkasse) aktiv Einwilligungen einholen und Opt-out-Möglichkeiten kommunizieren.
Datensparsamkeit & Löschfristen: Nur notwendige Daten erheben und nicht länger als erforderlich aufbewahren; Löschkonzepte gemäß Art. 17 DSGVO implementieren (unter Beachtung berufsrechtlicher Aufbewahrungspflichten, siehe unten).

Rechtssichere Dokumentation in der E-Akte

Eine ordnungsgemäße Patientenakte ist nicht nur gutes ärztliches Handwerk, sondern auch gesetzliche Pflichtgrundlage. Seit dem Patientenrechtegesetz 2013 ist die Dokumentationspflicht im Bürgerlichen Gesetzbuch verankert: § 630f BGB verpflichtet Behandler, „in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung“ eine Patientenakte zu führen – entweder in Papierform oder elektronisch. Elektronische Dokumentation ist also ausdrücklich gleichberechtigt zulässig. Wichtig ist jedoch, dass auch eine E-Akte alle gesetzlichen Anforderungen erfüllt:

Vollständigkeit und Inhalt der E-Akte:

Laut § 630f Abs. 2 BGB müssen in der Akte sämtliche aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse festgehalten werden. Insbesondere gehören dazu: Anamnese (Vorgeschichte), Diagnosen, Untersuchungen und deren Ergebnisse/Befunde, Therapien und Wirkungen, Eingriffe/Operationen und ihre Ergebnisse sowie erteilte Einwilligungen und Aufklärungen. Auch Arztbriefe und Befundberichte sind zur Dokumentation gehörig. Der Gesetzeswortlaut enthält eine beispielhafte Liste – im Zweifel muss der Arzt selbst einschätzen, was im konkreten Fall „wesentlich“ und damit dokumentationspflichtig ist. Eine Überdokumentation ist hingegen nicht erforderlich; Routinemaßnahmen und Selbstverständlichkeiten brauchen nicht in epischer Breite niedergelegt zu werden, solange der Behandlungsverlauf für Fachkolleg:innen nachvollziehbar bleibt.

Zeitnahigkeit und Nachvollziehbarkeit:

Die Eintragungen sollen während oder unmittelbar nach der Behandlung erfolgen. Nachträgliche Ergänzungen sind zwar zulässig, aber nur unter strikter Wahrung der Historie. Das bedeutet: Berichtigungen oder Änderungen in der elektronischen Patientenakte dürfen nie den ursprünglichen Eintrag unkenntlich machen; es muss stets erkennbar bleiben, was ursprünglich dokumentiert war und wann die Änderung vorgenommen wurde.

Praktisch erfüllt wird dies durch Protokollierungen oder Änderungshistorien in der Software – jede Korrektur zieht einen Zeitstempel nach sich. So wird verhindert, dass in einer digitalen Akte nachträglich „geschönt“ oder manipuliert wird. Diese Regel schützt die Integrität der Dokumentation und ist essenziell für die Beweissicherung.

Stethoskop auf Laptop-Tastatur – Symbol für medizinische IT-Sicherheit, digitale Praxissoftware und Datenschutz in der Arztpraxis

Leserlichkeit und Zugänglichkeit:

Elektronische Aufzeichnungen müssen – ebenso wie die herkömmliche Papierdokumentation – für andere behandelnde Ärztinnen und Ärzte lesbar und fachlich nachvollziehbar sein. Abkürzungen und Stichworte sind zulässig, solange ein medizinischer Profi sie verstehen kann. Eine allgemeinverständliche Sprache für Laien ist nicht erforderlich. Allerdings haben Patienten grundsätzlich ein Einsichtsrecht in ihre Akte (§ 630g BGB). Die Praxissoftware sollte daher die Möglichkeit bieten, auf Anfrage unkompliziert einen Ausdruck oder digitalen Export der Patientenakte bereitzustellen. Nur in Ausnahmefällen dürfen einzelne Aufzeichnungen von der Einsicht ausgenommen werden (etwa wenn erhebliche therapeutische Gründe dagegen sprechen).

Aufbewahrungsfristen und Datensicherheit

Ärztliche Aufzeichnungen sind mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Diese Frist kann sich aus Spezialgesetzen verlängern (z.B. Röntgenbilder 30 Jahre nach RöV). Auch ein Wechsel der Praxissoftware oder die Praxisübergabe müssen so gestaltet sein, dass die Patientenakten ordnungsgemäß weiter aufbewahrt werden. Digitale Akten erfordern besondere Schutzmaßnahmen, um Verluste oder unbefugten Zugriff zu verhindern. Die Berufsordnung schreibt vor, dass elektronische Dokumentationen gegen Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung gesichert werden müssen.

Illustration eines Laptops mit digitalen Inhalten – Symbol für digitale Patientenakten, medizinische Abrechnung und rechtssichere Praxissoftware

Praktisch bedeutet das: regelmäßige Backups (Datensicherungen) auf sicheren Speichermedien, Schutz vor Malware, Zugriff nur für Berechtigte und verschlüsselte Speicherung – idealerweise auf Servern mit Standort in der EU. Bei einem Praxiswechsel oder der Aufgabe der Praxis muss der Arzt dafür sorgen, dass die digitalen Aufzeichnungen in geeigneter Obhut bleiben (z.B. Übergabe an Nachfolger oder Hinterlegung bei der Ärztekammer).

Patienteneinwilligungen und besondere Dokumente:

Ein digitaler Workflow kann auch Bereiche wie Einwilligungsformulare (z.B. OP-Aufklärung) oder Behandlungsverträge abdecken. Hier ist zulässig, Unterschriften elektronisch zu erfassen (z.B. auf einem Tablet), solange die Verfahren rechtssicher sind. Es empfiehlt sich, solche elektronisch unterzeichneten Dokumente mit einem Vermerk zu versehen und unveränderbar in der Patientenakte abzulegen. So wird die Beweiskraft einer Unterschrift gewahrt. Im Zweifel kann auf hybride Lösungen zurückgegriffen werden (Unterschrift auf Papier einscannen und zur Akte nehmen). Wichtig ist, dass Einwilligungen zu Eingriffen oder IGeL-Leistungen auch digital die gleiche Sorgfalt erfahren und eindeutig der Patientin/dem Patienten zugeordnet werden können.

Praxis-Tipp Digitale Patientenakte

Moderne Praxisverwaltungssysteme (PVS) unterstützen Ärzt:innen dabei, die Dokumentationspflichten leichter zu erfüllen. Sie erinnern z.B. an fehlende Einträge, protokollieren Änderungen automatisch und erlauben den Scan von Papierdokumenten, damit die Akte vollständig digital bleibt. Eine entsprechende Software kann als Best Practice dienen: Sie kombiniert Terminplanung, digitale Patientenakte und Abrechnung und ist darauf ausgerichtet, rechtssichere Dokumentation und DSGVO-Konformität zu gewährleisten.

Ärztliche Haftung bei Dokumentationsmängeln und Abrechnungsfehlern

Abschließend ist der Blick auf die Haftungsaspekte wichtig: Welche rechtlichen Konsequenzen drohen, wenn die Dokumentation unzureichend ist oder bei der Abrechnung Fehler passieren?

Dr.med Dr. jur. Erich Seidenstücker

04.02.2026

Digitale Patientenakte & Abrechnung - rechtlich auf der sicheren Seite

DSGVO und digitale Patientenakte: Datenschutz als Fundament

Technische und organisatorische Schutzmaßnahmen (TOM)

Auftragsverarbeitung und Patientenrechte:

Rechtssichere Dokumentation in der E-Akte

Vollständigkeit und Inhalt der E-Akte:

Zeitnahigkeit und Nachvollziehbarkeit:

Leserlichkeit und Zugänglichkeit:

Aufbewahrungsfristen und Datensicherheit

Patienteneinwilligungen und besondere Dokumente:

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